Pemilihan obat antihipertensi

ABCD makin tua
Ace /ARB
B-blocker
CCB
Diuretik
Ht stage II --> kombinasi 2 Anti AHT

Pemilihan obat dm

Metformin, thiazolidinone, insulin levemir, glargine, pakai untuk turunkan GDP
Menurunkan GD2PP --> sulfonilurea, acarbose inhibitor, insulin kerja cepat

Marasmus

Penampilan wajah seperti orang tua sangat kurus
Perubahan mental, cengeng
Kulit kering, dingin, dan mengendor, keriput
Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang
Otot-otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas bradikardia (kadang-kadang)
Tekanan darah lebih rendah dibandingkan anak yg sehat

Kwarshiorkor

Perubahan mental sampai apatis
Anemia
Perubahan warna dan tekstur rambut, mudah dicabut atau rontok
Gangguan gastrointestinal
Pembesaran hati
Perubahan kulit (dermatosis)
Atrofi otot
Edema simetris pada kedua punggung kaki dapat sampai seluruh tubuh

Asma

R/Ventolin respul no. I
Aquadest fl no. I
S imm
R/Salbutamol tab mg 2 no. XV
S. 3 dd tab I
R/ Ambroxol HCL syrup fl No. I
S. 3 dd cth I
R/ Amoxicillin syr Fl No. I
S. o. 8. h cth I (Habiskan)

ABC

Airway and C-spine Control
Bicara spontan?
Gargling?
Snoring?
Ada bulu mata dan bulu hidung terbakar?
Trauma inhalasi, jelaga pada pernapasan?
Interpretasi: Airway Clear, tidak ada tanda trauma inhalasi

Breathing and Ventilation
RR 24x/menit
Pengembangan dada simetris kanan dan kiri baik statis maupun dinamis.
Trakea ditengah
JVP meningkat tidak ada
Retraksi
Nafas cuping hidung
Interpretasi: breathing clear

Circulation and Hemorhage Control
Nadi: x/menit, isi dan tegangan cukup
Tensi:
Pasang iv line

Sindrom Koroner Akut

Sindroma Koroner Akut

Perkenalkan diri

Selamat siang perkenalkan saya dr. Hari Kusumanegara yang bertugas di klinik hari ini

Identitas pasien namanya siapa? Umur? Alamat? Pekerjaan?

Anamnesis

Keluhan utama: datang kesini ada keluhan apa bu/pak? à nyeri dada

Sacred seven:
onset: sejak kapan dirasakan?

Lokasi: nyerinya dimana dan apakah menjalar?
kualitas: nyerinya seperti apa? Tertusuk atau seperti tertimpa beban berat?

Kuantitas: nyerinya terjadi berapa lama? Apakah menggangu aktivitas?

Faktor memperberat: apakah nyerinya muncul setelah melakukan aktivitas fisik seperti olahraga?

Faktor memperingan: apakah sudah diobati? Dengan obat yang dibawah mulut? Bagaimana hasilnya? Dengan istirahat apakah berkurang?

Gejala penyerta: apakah disertai sesak napas? Keringat dingin? Mual/muntah? Nyeri ulu hati?

Apakah ada obat-obatan yang dikonsumsi

RPD

Pernah sakit seperti ini sebelumnya? Kapan, durasinya?

Ada riwayat sakit jantung?

Riwayat sakit darah tinggi? Kencing manis?

Riwayat sakit paru?

Ada alergi obat?

RPK

Ada keluarga yang sakit seperti ini? Sakit jantung? Darah tinggi? Kencing manis?

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum

Kesadaran

Tanda vital

Tensi, nadi, RR, Suhu, SaO2

Setting IGD

Berikan O2 4L nasal kanul

Saturasi >95%

Elevasi

Aspirin 160 mg

Nitrogliserin subllingual bila ada nyeri dada. Dapat diulangi 3 kali tiap 5 menit

Morfin diberikan bila 3 kali pemberian NO gagal

Anamnesis

PF

Pemeriksaan penunjang

CKMB, Troponin T

Elektrolit

DR

BGA

Ureum Kreatinine

DD/ angina pectoris (stable angina, unstable angina, stemi dan nstemi

Infark miokard

GERD

Gastritis akut

Pleuritis

Pneumothorax

Emboli paru

Miokarditis

Farmakologi

1.       Nitrogliserin 5 mg sublingual à 3x interval 3-5 menit

2.       Aspirin 160 mg (akut) à 160-320 mg 1-2 tab

3.       O2 4l nasal

4.       Morfin à bila nitrat (-) 2,5-5 mg IV

5.       Clopidogrel 75 mg x4 s 1 dd 1 (300-600 mg) 4-8 tab

6.       B-blocker propanolol 20-80 mg (@10 mg), bisoprolol 2,5-5 mg (@5 mg)

CCD à Verapamil 80 mg (@30 mg, 60 mg) 2-3x

                Diltiazem 30 mg (@ 80 mg, 240 mg) 3-4x

Non farmakologis

1.       Tidur semi erect

2.       Diet rendah lemak

3.       Kurangi rokok & alkohol

4.       Penurunan BB

5.       Atur pola makan

6.       Olahraga ringan

7.       Kontrol penyakit penyerta

8.       Kontrol TD

Edukasi

Jaga emosi, pikiran, turunkan pekerjaan, pola hidup sehat

Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus

Keluhan utama: 9P (Poliuria, polifagi, polidipsi, prematur katarak, poliginggivitis, pruritus, polineuropati, proteinuria, pielonefritis) + Penurunan berat badan.

RPDà Berapa lama DM, HT, stroke, luka tidak sembuh, profil lipid

Penurunan kesadaran

Alergi

Rawat inap

Kebiasaan makan makanan manis

Alkohol

Obat-obatan

RPKà apakah ada keluarga yang sakit DM, HT, Alergi?

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum?
Kesadaran?
TTV

BB, TB

Status generalisata

Kepala

Konjungtiva anemis?

Mata tampak kekeruhan lensa? (katarak diabetika à seperti snow pattern)

Hidung

Mulut

Pemeriksaan tiroid

Tellinga serumen, sekret?

Thorax, abdomen

Ekstremitas

Tampak luka, ulkus

Edema

Sianosis

Kulit kering

Pemeriksaan penunjang

Darah rutin

GDS, GDP, GD2PP

HbA1c

Albumin, creatinine, ureum

Lipid profil

DD/ DM tipe I, II, Tipe lain (eksokrin, endokrin, obat-obatan)

Nilai normal dan patologis

GDS: >200

GDP: >126

GD2PP: >200

TGT:140-199

TGPT: 100-125

Tx:

Medikamentosa

R/ Metformin tab 500 mg no. XXX

s. 3 dd tab 1

atau

R/ Glimepirid tab 1 mg no. XXX

S 1 dd tab 1

Atau

R/ Acarbose 50 mg tab no. XXX

S 3 dd tab 2

Non medikamentosa

1.       Edukasi

Tentang penyakit yang pasien derita disebabkan oleh kekurangan/kelainan insulin à hormon yang digunakan untuk mengelola glukosa darah

Perubahan life style agar lebih banyak beraktivitas dan berolahraga mulai dari jalan santai, senam secara rutin

Pengobatan dan kontrol rutin

Komplikasi penyakit

Baik akut (cepat) à HONK, KAD, Hipoglikemi

Kronis à makroangiopati (stroke, pjk, penyakit arteri perifer), mikroangiopati ( renal, mata, neuropati)

Terapi
1. Olahraga

2.       Pola makan

3.       Obat rutin

4.       Pakai alas kaki

5.       Jaga kebersihan kaki

6.       Kontrol rutin

7.       Edukasi komplikasi

No	Kegiatan	Skor
1	Memperkenalkan diri dan mengucapkan salam Pagi pak/bu, perkenalkan saya dr. Hari Kusumanegara yang bertugas di klinik hari ini.
2	Tanya identitas pasien: Kalau boleh saya tahu nama ibu/bapak siapa? Umurnya? Alamat dimana? Pekerjaan apa? Agama?
3.	Anamnesis: Keluhan utama: 9P (Poliuria, polidipsi, polifagi, penurunan berat badan, katarak prematur, polineuropati, proteinuria, poliginggivitis, pruritus) Poliuria: bagaimana keadaan BAK bapak/ibu? Berapa kali kalau siang dan malam? Polidipsi: apakah bapak/ibu sering kehausan? Polifagi: apakah bapak/ibu sering merasa lapar dan menjadi banyak makan? Ibu/bapak merasa banyak makan namun berat badan menurun? Berat badan bapak sekarang berapa? Dulu berapa? Polineuropati: apakah ibu/bapak merasa ada kesemutan dan baal? Bagian mana?
4.	Perjalanan penyakit Sudah berapa lama/sejak kapan? Apakah ada keluhan penyerta? Di mata? Mata kabur? adakah keluhan borok pada kaki? Atau luka yang tidak kunjung sembuh? Pernah mengalami tidak sadar dan dirawat? Koma hipoglikemik, koma hiperglikemik) Pernah mengalami infeksi pada saluran kencing? Air kencing menjadi keruh? ada keluhan dalam berhubungan seksual? (disfungsi ereksi)?
5.	Etiologi Apakah di keluarga ada yang menderita sakit yang sama? Bagaimana pola makan, status nutrisi: BMI, gaya hidup Apakah ibu sudah punya anak? Berapa berat badan lahirnya? Riwayat obat-obatan
6.	Riwayat Pengobatan Sudah pernah berobat/belum? Nama obat, cara pemberian, frekuensi pemberian, lama mengkonsumsi obat sering kontrol gula darah? Pernah ada efek samping obat? Pernah dirawat di rs? Karena apa?
7.	Pemeriksaan fisik KU dan kesadaran Pemeriksaan antropometri: BB,TB, BMI, lingkar pinggang Tanda-tanda vital Pemeriksaan head to toe Kepala: mata funduskopi: retinopati diabetes Leher: JVP meningkat Thorax: jantung paru: tanda-tanda gagal jantung: ronki basah halus, edema paru, infeksi saluran napas Pembesaran jantung? abdomen: Ekstremitas: ada ulkus/tidak, pemeriksaan neurologis/propioseptif
8.	Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan darah rutin: HB, Ht, Leuko, Trombosit Gula darah puasa, 2 jam post prandial, HbA1c Kolesterol, trigliserida, HDL, LDL Usulan pemeriksaan lainnya: Pemeriksaan ginjal kreatinine serum, urinalisis: ketonuria, proteinuria EKG X-ray dada	`
9.	Diagnosis banding Diabetes mellitus tipeI, II, Tipe lain
10.	Penatalaksanaan 5 Pilar DM: 1.       Edukasi: olahraga secara teratur, menghindari minuman manis, menghentikan kebiasaan merokok dan minum alkohol, menjaga diet. 2.       Pengaturan makanan 3.       Olahraga 4.       Obat farmakologi 5.       Self monitoring blood glucose
11	Rujukan
12	Prognosis Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: dubia (tergantung kondisi pasien)

Skor Siriraj

Score Siriraj= 2,5x K + 2x M + 2xN -3A +0,1 D -12
K= Kesadaran
0: composmentis
1: somnolen
2: stupor/coma
M= Muntah
0: tidak muntah
1: muntah
N= Nyeri Kepala
0: tidak nyeri kepala
1: nyeri kepala
A= Ateroma
0: tidak ada ateroma
1: ada ateroma (DM, Angina, Penyakit Pembuluh darah, trombopheblitis obliterans)
D= tekanan darah Diastole
Interpretasi
>1 perdarahan supratentorial
-1 s/d 1 stroke hemoragik
<-1 stroke non hemoragik

Psikiatri: Mengetahui ingatan jangka segera pasien

Dapat menggunakan 6 digit angka yg tidak berurutan, acak dan tidak diulang. Lalu pasien disuruh untuk mengulang ke-6 digit angka tersebut. Lalu tanyakan hal-hal lain seperti alamat, disini dimana, datang kesini sama siapa, kenapa datang kesini, dll. Terus tanyakan kembali ke-6 digit angka tersebut.
Jika benar--> ingatan jangka segera pasien baik
Jika salah --> ingatan jangka segera pasien kurang baik

Seorang anak umur 4,5 tahun diperiksakan ibunya dengan keluhan mendengkur dan sering terbangun saat tidur malam hari:

Hasil pemeriksaan fisik:

Status generalis: dalam batas normal

Status lokalis: telinga, hidung, leher dalam batas normal

Tenggorok tampak gambar dibawah ini:

Deskripsikan kelainan tersebut

Pemeriksaan orofaring

Palatum : Fistula (-), palatum bombans (-)

Tonsil: T3-T3, hiperemis, udem, kripte melebar, dendritus

Mukosa faring posterior: hiperemis (+) udem (+), Post nasal drip (-)

1.       Lengkapilah anamnesis tersebut.

-          Sejak kapan tidur mendengkur?
Tidur mendengkurnya apakah terus-menerus/hilang timbul?

-          Semakin lama semakin kuat mendengkur?

-          Sudah pernah diobati? Apakah sembuh?

-          Selain itu, adakah nyeri telan?

-          Sulit menelan?

-          Demam?

-          Riwayat batuk pilek yang berulang? Pilek warna apa? Kemeng diwajah? Sakit kepala?

-          Terasa liak di tenggorokan?

-          Suara serak?

-          Sesak?

-          Telinga gemrembeg? Berdenging? KP?

-          Dulunya pernah sakit seperti ini?

-          Keluarga ada yang sakit seperti ini?

2.       Apa diagnosis sementara saudara?

-          Tonsilofaringitis kronik eksaserbasi akut

-          Curiga Adenoid Hipertrofi

-          Curiga Obstructive Sleep Apnea syndrome

3.       Bagaimana rencana pengelolaan saudara?

-          Swab Tenggorok+Kultur Sensitivitas

-          Rinoskopi posterior untuk mengetahui hipertrofi adenoid

-          X Foto Rasio Adenoid Nasofaringà adenoid membesar

-          Dirujuk untuk dilakukan tonsilektomi karena adanya indikasi absolut yaitu adenoid yang menyebabkan Obstructive sleep apnea syndrome

Seorang laki-laki 25 tahun, datang dengan keluhan 2 hari telinga kanan berdenging. Sebelum muncul denging, penderita berenang dan kemudian pendengaran sedikit berkurang.

Pertanyaan

1.       Informasi apa lagi yang dapat saudara tanyakan?

-          Pusing berputar

-          Keluar cairan?

-          Apakah hanya telinga kanan saja?

-          Batuk pilek?

2.       Pemeriksaan apakah yang dapat saudara lakukan? Otoskopi, garpu tala, audiometri, timpanometri

3.       Apa diagnosis  bandingnya? OMA, OME

Seorang laki-laki, 20 tahun datang pada anda dengan keluhan serak 2 hari. 4 hari sebelumnya penderita juga mengeluh pilek dan batuk serta demam.

Pada pemeriksaan didapatkan plica vestibularis oedem & hiperemis, epiglotis hiperemis

R/ Paracetamol 500 mg tab No. XXX

S. 3 dd tab 1

R/ Amoxicillin 500 mg tab No. XXX

S. o.8.h tab I (habiskan)

R/ methylprednisolone 4 mg tab No. XXX

S 3 dd tab I

Pseudocroup

Pseudocroup
peradangan pada daerah subglottis --> akut
akut : 3-7 hari
anak < 5 tahun
causa: viral
gejala:  - demam
             - Batuk menggongong --> tidak produktif
             - Memburuk pada malam hari
             - Stridor --> sesak napas
             - Serak
Tanda klinis:
             - Udem Difus di subglottis
             - Hiperemis pada plika vokalis
             - Stridor --> retraksi interkosta
Pemeriksaan Penunjang: X Foto Colli AP --> Steeple Sign

Kriteria Jackson pada sumbatan saluran napas

Sumbatan saluran napas atas dapat dibagi menjadi 4 derajat berdasarkan kriteria Jackson.

1. Jackson I ditandai dengan sesak, stridor inspirasi ringan, retraksi suprasternal, tanpa sianosis.
2. Jackson II adalah gejala sesuai Jackson I tetapi lebih berat yaitu disertai retraksi supra dan infraklavikula, sianosis ringan, dan pasien tampak mulai gelisah.
3. Jackson III adalah Jackson II yang bertambah berat disertai retraksi interkostal, epigastrium, dan sianosis lebih jelas.
4. Jackson IV ditandai dengan gejala Jackson III disertai wajah yang tampak tegang, dan terkadang gagal napas.

Epiglotitis dan Croup

X Foto Colli Lateral didapatkan Thumb sign pada epiglotitis
X foto Colli AP didapatkan Steeple Sign pada Croup

Indikasi dan kontraindikasi Tonsilektomi

Kontraindikasi absolut
1. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan:
-obstruksi saluran nafas pada OSAS
- Disfagia berat
- Gangguan tidur
- Gangguan pertumbuhan dentofacial
- Gangguan bicara (hiponasal)
- Komplikasi kardiopulmoner
2. Riwayat abses peritonsil
3. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan PA
4. Tonsilitis kronis berulang sebagai fokal infeksi untuk penyakit lain

Kontraindikasi relatif
1. Terjadi 7 episode/lebih infeksi tonsil pada tahun sebelumnya atau 5 episode/lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 2 tahun sebelumnya atau 3 episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun dalam 3 tahun sebelumnya dengan terapi antibiotik adekuat
2. kejang demam berulang yang disertai tonsilitis
3. halitosis akibat tonsilitis kronis yang tidak membaik dengan pengobatan
4. tonsilitis kronik berulang pada kanker streptococcus Beta hemoliticus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik (resistensi beta lactam)

Kontraindikasi tonsilektomi
- Radang akut
- Penyakit perdarahan
- KU Jelek
- Kehamilan/menstruasi
- Status asmaticus

Abses retrofaring

Abses retrofaring

Gejala klinis dan tanda klinis

Dari anamnesis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas atas. Gejala dan tanda klinis yang sering dijumpai pada anak:

1.       Demam

2.       Sukar dan nyeri menelan

3.       Suara sengau

4.       Dinding posterior faring membengkak (bulging) dan hiperemis pada satu sisi.

5.       Pada palpasi teraba massa yang lunak, berfluktuasi dan nyeri tekan

6.       Pembesaran kelenjar limfe leher (biasanya unilateral)

7.       Kekakuan otot leher (neck stiffness) disertai nyeri pada pergerakan

8.       Air liur menetes (drolling)

9.       Obstruksi saluran nafas seperti mengorok, stridor, dispnea

Gejala yang timbul pada dewasa pada umumnya tidak begitu berat bila dibandingkan anak. Dari anamnesis didahului riwayat tertusuk benda asing pada dinding posterior faring, pasca tindakan endoskopi atau adanya riwayat batuk kronis. Gejala yang dapat dijumpai adalah

1.       Demam

2.       Sukar dan nyeri menelan

3.       Rasa sakit di leher (neck pain)

4.       Keterbatasan gerak leher

5.       Dispnea

Pada bentuk kronis perjalanan penyakit lambat dan tidak begitu khas sampai terjadi pembengkakan yang besar dan menyumbat hidung serta saluran nafas

Diagnosis banding

1.       Adenoiditis

2.       Abses peritonsil

3.       Abses parafaring

4.       Epiglottitis

5.       Croup

6.       Aneurisma arteri

7.       Tonjolan korpus vetebra

Diagnosis

1.       Anamnesis

2.       Pemeriksaan klinis

3.       Laboratorium

a.       Darah rutin: lekositosis

b.       Kultur spesimen (hasil aspirasi)

4.       Radiologis

a.       Foto jaringan lunak leher lateral

Dijumpai penebalan jaringan lunak retrofaring ( prevertebra ) : - setinggi C2 : > 7 mm ( normal 1 - 7 mm ) pada anak-anak dan dewasa - setinggi C6 : > 14 mm ( anak-anak , N : 5 – 14 mm ) dan > 22 mm ( dewasa, N : 9 – 22 mm ) Pembuatan foto dilakukan dengan posisi kepala hiperekstensi dan selama inspirasi. Kadang-kadang dijumpai udara dalam jaringan lunak prevertebra dan erosi korpus vertebra yang terlibat.

b. CT Scan

c. MRI

Penatalaksanaan

1.       Pertahankan jalan nafas yang adekuat

2.       Simptomatis

3.       Rehidrasi

4.       Operatif aspirasi pus+ kultur sensitivitas, incisi dan drainase

Perbedaan Polip, Rinitis Medikamentosa, Rinitis Vasomotor, Rinitis Alergi

Perbedaan	Polip	Rinitis Medikamentosa	Rinitis Vasomotor	Rinitis Alergi
Hidung Tersumbat	Terus-Menerus	Hilang timbul	Hilang timbul	Hilang timbul
Rinore	+	+/-	+	++
Hidung gatal	-	-	-	+
Bersin-Bersin	-	-	-	++
Diagnosis Pasti	Biopsi	Riwayat pemakaian dekongestan topikal spray/tetes hidung lama	Skin prick test (-)	Skin prick test (+)
Terapi	Injeksi Steroid Triamcilonone acetate 125 mg IV Operasi	-Stop Dekongestan topikal -Topikal steroid - cuci hidung	Dekongestan	Antihistamin Steroid Topikal

Perbedaan Abses peritonsil, Limfoma Non Hodgkin Tonsil. Ca Tonsil

Perbedaan	Abses Peritonsil	Limfoma Non Hodgkin Tonsil	Ca Tonsil
Arcus Pharyngeus	Asimetris terdorong ke kontralateral	Simetris	Simetris
Tonsil	Membesar asimetris	Membesar asimetris	Membesar asimetris
Uvula	Terdorong ke kontralateral	Uvula terdorong ke kontralateral	Uvula terdorong ke kontra lateral
Permukaan palatum mole	Bengkak	Permukaan halus	Permukaan tidak rata
Gejala penyerta	Demam Nyeri Telan Trismus Drolling(Ngeces) Hot Potato voice (suara bergumam) Benjolan di leher Level I	Benjolan di Leher Level I