Anamnesis pada Rinitis Alergi

Keluhan utama ada 4 yaitu Nasal discharge (pilek, hidung meler), nasal obstruction (hidung buntu), nasal itching (gatal hidung, mata, mata berair), sneezing (bersin-bersin)
Selamat pagi perkenalkan saya, dokter muda hari yang bertugas di poli hari ini. boleh tahu nama ibu/bapak siapa? usia? datang kesini ada keluhan apa?
Keluhan pilek/ hidung meler
onset: sejak kapan pilek? 2-3 bulan
lokasi: dua lubang hidung yang keluar ingus atau hanya kanan atau kiri? 2-2nya
kualitas: apakah menganggu aktivitas? menganggu tidur?
kuantitas: apakah pilek sepanjang hari? atau hilang timbul? saat kapan? dalam 1 minggu berapa hari anda pilek? (>4 hari dalam 1 minggu Persisten dan <4 hari dalam 1 minggu persisten) pileknya apakah bisa lebih dari 4 minggu? (persisten) (<4 minggu :intermitten)
Faktor yang memperberat: kapan pilek memberat apakah pilek memberat bila terkena debu, membersihkan rumah?
Faktor yang memperingan: apakah sudah diobati? sudah diobati dengan obat warung namun masih pilek juga
Gejala penyerta: gunakan pertanyaan terbuka. selain keluhan tadi, apakah ada keluhan lain? seperti nyeri kepala? pusing? kepala terasa berat ketika menunduk? pipi, hidung, dahi terasa penuh?, telinga gemrebreg? telinga sakit? telinga berdenging? kurang pendengaran? ada liur di tenggorok? nyeri telan  atau gak enak menelan?

PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis: dalam batas normal. Keadaan umum: baik kesadaran: composmentis.
Status lokalis:
Hidung: simetris ?, deformitas? hiperemis? massa? apakah ada alergic salute? alergic shinner? alergic crease/nasal crease?
rinoskopi anterior?
Mukosa: hiperemis? edema?
konka: hiperemis? livid (+), edema?
Discjaj: sekret serous kalau campur mukopurulen curiga rinitis atau rinosinositis akut
Diafanoskopi: tampak mukosa buccal tampak kesuraman pada sinus maxillaris.

Pemeriksaan telinga
eksterna: nyeri tekan tragus? nyeri tarik? hiperemis? nyeri tekan preaurikular, ketok mastoid?
otoscop: Membran timpani tampak kesuraman pada auris sinistraintak/tidak? perforasi? jumlah, letak, tepi akut (tipis, tidak rata), tepi kronis (tebal dan rata)

Pemeriksaan tenggorok
Mukosa faring posterior: hiperemis? petechie?
Tonsil: T3-T3, hiperemis (-), kripte melebar? dendritus(+)

Pemeriksaan penunjang:
- Skin Prick Test (SPT) --> bulu kucing
- Foto X Foto Waters open mouth

Diagnosis
Rinitis alergi mild persisten
Rinosinositis akut maksilaris duplex
Tonsilofaringitis kronik
Otitis media efusi auris sinistra

Terapi:
Rinitis alergi:
R/ Tremenza tab No. XV
S. 3 dd tab I

R/ Fluticaron nasal spray Fl No. I
S. 2 dd spray 1

Rinosinositis akut dan tonsilofaringitis
R/ amoxicillin 500 mg tab No. XV
S. o.8.h tab I